致产房│九宫方针 之 肩难产

上中下策略 之 后背身故

预见

后背身故一般是指当早稻谷下降时其此前后背竖顿在脊椎共同顶端，也意味著是早稻谷后后背竖顿于胚胎骶骨湾内。据报道，在头先露稻谷妇中，后背身故的存活率为0.2%~3%[1]。这个值的不同点意味著是由于分析许多人的共通点、不同的拟定者对后背身故的假设不同而造再加。

后背身故通最常是难以预料、难以防范的一个稻谷科内急症。由于滑后背不需要自然娩出，意味著导致各种母滑伤害癌症。

臂丛神经伤害是最严重影响的胎儿癌症之一，存活率为2％～16％。幸运的是绝大多数患儿神经功能可恢复正最常，只有分之一10%的患儿出现正因如此的神经功能精神上。但并非所有臂丛神经伤害都和后背身故有关，治疗最近资料显示，分之一1/3的臂丛神经伤害与后背身故无关，有4%的臂丛神经伤害多见于剖宫稻谷后[1]。与后背身故有关的伤害还有锁骨骨折、肱骨伤害等。早稻谷后背-头比唯或者后背-胸比唯减小与后背身故密切无关，也沦为早稻谷举唯来说伤害的一个不必忽视特异性。

从病理生理学角度，滑头娩出后，滑后背竖顿在丈夫脊椎共同顶端，导致胎盘受到冲击，胎盘血东流中破，出现早稻谷内廷困顿、缺氧、滑臭吸入，越来越严重影响的可出现胎儿缺血缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡。 一项对6,238唯稻谷妇合并胎儿缺氧的分析结果说明了，无论丈夫是否有高血压，胎儿缺氧在后背身故中越来越为少见[2]。

孕妇的癌症则以撕裂伤、严重影响稻谷后出血及卵巢破裂为主。一个对236唯后背身故的分析发现：稻谷后出血的存活率是11%，Ⅳ度腹腔裂伤的存活率是3.8%[3]。

总体上说，虽然目此前已知一些后背身故的高危原因，但后背身故仍无法被准确预报与以防。也就是说，病人必须在知晓后背身故高危原因，及早发现高高风险稻谷妇病症的同时，还必须警告并时刻等待后背身故的救灾检视。

以防

1,少见可怕原因：

a-早稻谷原因：

胎儿腰围：相当无关。其患病率随早稻谷腰围减小而减小[4]。胎儿腰围在4,000~4,500g的后背身故存活率为3~10%；＞4,500g的，存活率为8~24%；但50%的后背身故发生在

高血压：患有高血压孕孕妇后背身故的高风险特别高，因为早稻谷生于腰围大，早稻谷腿部和头部的比唯比未患高血压孕孕妇的早稻谷高。未患高血压孕孕妇至少早稻谷腰围>5,000g、患有高血压孕孕妇至少早稻谷腰围>4,500g者后背身故患病率高；怀疑高生于腰围、稻谷程出现异最常和器械助稻谷稻谷妇三者复合的后背身故高风险可达21％[6]。

既往有后背身故史：此次越来越年期后背身故存活率为1％~16.7％，而一般稻谷科内许多人的存活率

其他：还包括再加年人、过期越来越年期、男婴、高龄、越来越年期期腰围减小过多等原因。

b-稻谷时原因：

器械助稻谷稻谷妇。

稻谷程出现异最常／稻谷程停滞。

2,再行剖宫稻谷与引稻谷：

怀疑巨大儿的孕妇，并不是再行引稻谷或者剖宫稻谷的指引。鉴于上述情况，UpToDate 和美国妇稻谷科内医师学会的得出结论归纳再加下述三种再行剖宫稻谷指引(2C级证据水平)[4, 7]：

越来越年期期高血压孕妇，至少早稻谷腰围＞4,500g；非高血压孕妇，至少早稻谷腰围＞5,000g。

当滑先露在坐骨棘刺四边形以上必须稻谷钳助稻谷稻谷妇和至少早稻谷腰围＞4,000g。

有后背身故病史，越来越是有严重影响胎儿稻谷伤史的孕妇。

在越来越年期39周，至少早稻谷腰围为巨大儿(腰围>4,000g)的孕妇选取性引稻谷是理论上的，继续判读也是理论上的。因为越来越年期39周引稻谷所致的后背身故及癌症略低于越来越年期37周或38周引稻谷的孕妇，但在越来越年期37周或38周引稻谷的胎儿癌症则略低于此前者，如高血红素瓜氨酸和呼吸系统弊端。分之一50%的后背身故病症并无明确的可怕原因，早稻谷预报后背身故内涵很低(

3,超此前稻谷妇消炎：

提供最佳稻谷妇消炎的同时，用作目此前提倡的闪存超低/游离局内麻药混合以强化消炎、减少运动阻延的第二稻谷程椎管内稻谷妇消炎。全然松驰的下颚将有利于滑后背的娩出，如遭遇后背身故，越来越容易将娩出的滑头再放重回子内廷。

对于不具巨大早稻谷的孕妇，应拟定超此前稻谷妇消炎，随时等待立刻剖宫稻谷。

4,制作组实时锻炼：

由于后背身故是一个高危/低频率血案，制作组实时（CG）锻炼是一个理论上的等待原理。分析发现实时锻炼可增加沟通、促进各种表达方式的娴熟用作、保证全盘的血案详细描述[4]，可增加母婴结局内，越来越容易地检视后背身故，减少后背身故的癌症。

警告

在滑头娩出后，最常规表达方式本务难于娩出早稻谷后背，必须用作额外的稻谷科内基本功能表达方式协力娩出早稻谷后背时，最常诊破为后背身故。滑头竖顿于胚胎腹腔(龟缩引)是后背身故的典型表现，但非诊破指标[4]。

因为后背身故诊破警告的困难性，稻谷房的生物技术救灾底物不该被“过度”通报，以取得提此前量，避免底物的不及时。

救灾

必须清楚地认识到，稻谷房生物技术制作组医疗与安全体系是理论上检视后背身故的最根本保证。后背身故制作复合作检视原则：发生后背身故后不让惊恐。首先重启立刻剖宫稻谷模式，指令稻谷科内心理医生、助稻谷士、科内心理医生和儿科内心理医生到场。

尽管不同治疗情况下后背身故的检视方式不同，但一些系统的治疗管理唯一可可用于应对各种后背身故。无论转用何种表达方式及检视原理，丈夫与婴儿的癌症还是不必预报，也意味著在所难免。通最常在初步本务未再加功娩出早稻谷后背时才会做出后背身故的诊破。在后背身故血案发生时，理论上沟通非最常不必忽视，需详细描述后背身故诊破的时间段和完再加稻谷妇的时间段，敦促额外的护士、稻谷科内心理医生以及科内心理医生的调动[4]。

稻谷科内

按程序采取不同的表达方式娩出滑后背：

Leg→Pressure→Arm

1)滕大腿唯(Legs, McRoberts表达方式)：

下垂孕妇肩膀贴近臀部是检视后背身故的首选原理。在松解竖顿的滑后背或者减少母婴癌症时，不会循证针灸的数据资料说明了哪种表达方式越来越为优越。但是建议首先拟定McRoberts 表达方式似乎越来越理论上。

2)脊椎上加压唯(Suprapubic pressure)：

在孕妇脊椎共同顶端触及早稻谷此前后背，向后下加压，联结滕大腿唯可以再加功解除大多数的后背身故。

3)牵后臂娩后后背唯(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨伸向，进手困难则不依腹腔缝合。滑背在孕妇左侧用左手，滑背在孕妇右侧用右手。沿早稻谷后上肢到肘部。如果胫骨呈下垂全然，可制伏此前臂或滑手，经胸此前娩出后臂；如果胫骨正处于伸直全然，在肘窝处用力使胫骨下垂，然后制伏此前臂或滑手娩出后臂，下垂胫骨是以防肱骨骨折的这两项。此原理是检视后背身故的最理论上的原理[8]。

4)滑头夺位唯(Zanelli)：

如果牵后臂娩后后背唯挫败，下一步如何检视不会共识，其他表达方式的再加功率都不高。可选取滑头夺位唯(Zanelli唯)，将滑头夺位于稻谷道或宫腔内然后不依立刻剖宫稻谷。原理选取应根据早稻谷情况、家属敦促、心理医生科学知识和所医院条件而定。此时，早稻谷多有严重影响癌症。

5)美国很少转用破早稻谷锁骨的原理，也可不孕妇脊椎共同缝合术：

因为这会大大减小孕妇的宫颈严重影响裂伤、卵巢破裂、尿道伤害以及膀胱伤害的存活率[9, 10]。

科内

紧急底物，加入抢救制作组。一旦重启立刻剖宫稻谷，有硬膜外食道的给与3%氯普鲁卡因20mL硬膜外放注，同时越来越快转运孕妇到手术室。不会硬膜外稻谷妇消炎的，越来越快诱导全麻剖宫稻谷[见下文天涯社区客户端][11]。

胎儿科内

听到紧急指令，亲赴稻谷房，随时做好胎儿复苏的抢救等待[7]。

参考

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics Company Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:后背身故问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致稻谷房│上中下策略 之 立刻剖宫稻谷. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

中英文引用｜郑勤田，胡灵群，李再加付，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致稻谷房│上中下策略 之 后背身故. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

英文引用｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor Company Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

无痛稻谷妇中国不依杂志