【患者安全】从情形中学习，从错误中吸取

《病人必需犯罪行为研究》原文序

鸡年伊始，正是《病人必需犯罪行为研究》完稿之时，不禁不解。

在不得不应当该翻译成本书之前，我们在思考，鉴于现在中医患病关系现状，翻译成这样一本书，价值确有？诊疗行业内众多毕竟好评的治病救人、救死扶伤的成功犯罪行为，应当该还需要花力气去翻译成和安可这些“揭疮疤”和让人不愉快的亲身经历？于是我们翻译成他的团队在每一个章节之前选取一个犯罪行为重复读到分析讨论，终究大家一致认为此事应当做，此书应当译。从犯罪行为之前自学，从差错之前溶入，将受伤害降到最低，正是病人必需文化的融为一体！

于是，亲身经历了9个年底的时间，在本书每一位原文的字斟句酌下，在原文与审校者重复的连系之前，在编辑的勤奋努力工作下，本书终于看出在大家面前。衷悲感谢他的团队之前每一位成员的勤奋付出！同时，特别感谢犯罪行为之前的病人及其亲友，感谢原著者及各位撰稿人人，感谢所有为本书得出结论贡献的机构及个人,得益于他们的无私奉献，一个个鲜活的典DF犯罪行为才终究看出给了读者群。

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本书之前的犯罪行为来自澳大利亚、加拿大、美国、澳大利亚、法国人、纽西兰等国，外为典DF的真实犯罪行为，外以在就中医全过程之前曾致使受伤害的病人及其亲友为第一人称阐述。这正因如此是一本极好的病人必需犯罪行为研究参考书，它变化多端地相辅相成了中医务人员的核悲能力与并不一定悲，将中医患病融合，动人。

阿图·葛文德曾说过，“人类的差错主要划分两类：一类是‘自以为是之错’，一类是‘昏庸之错’。 ‘自以为是之错’是我们因不能把握无论如何的学问而犯下的差错，‘昏庸之错’则是我们因不能无论如何使用所把握的无论如何学问而犯下的差错。”

读到本书再次，你会变得可信地认识到公共卫生的确定官能和易错官能；也会找到，这些犯罪行为确实就在我们悲里，确实却是鲜见，但却让人悲痛。每一组犯罪行为，都有其侧重点，仰我略举一二。

犯罪行为1诉说了15岁少年刘易斯·布莱克曼的主人翁，他因不明显的“先天官能漏斗胸”遵从了CT矫形移植手术。4紧接著，该病人死于仍未被识别的“不小十二指肠发炎缝合”囊肿。

犯罪行为5诉说了前次剖宫产后的阿米莉亚再次妊娠时选择了顺产，但临产后却碰上中医务人员忽视的幸好亲身经历。在其急诊求治的连续不断等待之前，阿米莉亚子宫破裂大囊肿，她痛失早产，险些丧命。

犯罪行为9诉说了离任飞行教练员尼克·弗朗西斯因腿部软组织肉瘤而遵从移植中风，却感染了险恶梭菌并于术后第8天死于肝道大囊肿的主人翁。

犯罪行为12诉说了经受严重慢官能背痛的克劳的卡·戈兹-韦伯对自身顽固官能瘙痒说服解答的亲身经历，以及其对的网络上非循证外科移植手术方案对病人的误消除使病人致使来得大痛苦的严厉批评及其帮助其他病人免遭不必要痛苦所作的努力工作。

犯罪行为18诉说了巴尼及其早产双双失踪的主人翁，死因是忍士差错地将肝营养管与静脉之前悲气管通到，消除肠内营养液注入了之前央静脉，而这一切却基于系统差错。

犯罪行为22诉说了艾玛·贝茨到中医院遵从肌腱置换术的亲身经历，她在其亲友帮助下消除了移植手术差错，却在术后不到24小时在在缺乏监忍的PCA用药亚硝酸盐引发了呼吸抑制，致使了都将诱发，亲友终究不得不放弃外科移植手术……

一个个犯罪行为，看似简单，却令人揪悲！

读到这些犯罪行为时，你则会震惊于公共卫生体系的脆弱官能，则会惊异于某些本可消除的血案无可奈何如此理所当然地引发，则会恼怒于外科移植手术的不连续官能、不确定官能和滞后官能，确实还会感叹中医务人员之间、中医患病之间的连系无效官能，确实痛恨于诊疗全过程之前说是在判断和加载上犯下的除此以外差错……

读到这些犯罪行为时，你确实还会震惊于中医患病之间的资讯的不对称官能，确实惊异于中医患病和解对同一血案争论不休的纷争，则会当下公共卫生生态系统，当下中医患病之间相互信任的源头，则会当下中医患病关系，到底怎样的中医患病关系才能顺应当时代发展的潮流，适应当当下精细的公共卫生生态系统？是主动—被动DF,是监督—合作DF？还是合作加入DF？

换个视角，想象自己就是被告，你毕竟能所想到第一嫌疑犯（受到受伤害的病人及其亲友）的不为所动、绝望、伤痛、悲怀与悲愤，毕竟能所想到第二嫌疑犯（犯罪行为之前的本草纲目被告）的不为所动、绝望、冤枉、与伤悲。当然，你毕竟也能所想到其他无以名状的感受……

诚然，公共卫生具有太多不确定官能，这样的血案是中医患病和解都不肯从仍未见过的。但是，通过这些犯罪行为的自学，我们可以做些努力工作，我们可以有所偏离。

翻译成本书的初衷是让来得多的人，尤其是财政政策制定者、公共卫生行业公共机构、高等一些学校、公共卫生照忍创始者，让大家都从犯罪行为之前理解那些在就中医全过程之前受到受伤害的病人及其亲友的看法、建议和感受，所想他们的悲境，审视公共卫生照忍系统及诊疗高等教育系统之前现存的或潜在的问题，从差错之前自学，从而营造必需文化，帮助病人构建病人必需核悲能力，加强公共卫生生态系统必需。总之，从借鉴到结合再到优化，终究使系统变得变得必需。同时，希望这些犯罪行为能让来得多的病人及亲友来得精彩地理解公共卫生体系的确定官能，理解自己在病人必需之前的重要作用，从而能够主动加入保证自身必需，终究才能中医、忍、患病四人，最大限度地消除公共卫生保健系统内本可消除的类似受伤害。

拥有丰富的中医学学问和娴熟的病患病照忍能力，应当该足以成就一名出色的中医务人员？本书将给你比较好的解答！

古人云，“过也，人皆见之；来得也，人皆仰之。”

发表意见患病方的声音，不失为中医界必需之良策。

从病例思全局，从每一集识系统，从差错之前自学，必需文化之融为一体也。

让我们合作期待一个变得必需的、不能受伤害的公共卫生体系！

因本书犯罪行为却是多，专业跨度较小，且来自不同文化及公共卫生民主制度背景，故翻译成难度较小。虽然原文努力工作求精，仔细求证，仍难免存在疏漏，恳请广大读者群批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖明朝

2017年2年底1日